기초생활수급자 병원비 환급｜의료급여 본인부담금 보상제·상한제 계산방법
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기초생활수급자 병원비 환급｜의료급여 본인부담금 보상제·상한제 계산방법
의료급여 수급자가 병원에서 낸 본인부담금이 일정 기준을 넘으면 초과금액의 일부 또는 전액을 돌려받을 수 있습니다.
이 제도를 ‘의료급여 본인부담금 보상제’와 ‘본인부담금 상한제’라고 합니다.
두 제도는 의료급여 1종과 2종의 기준이 다르며, 병원에서 낸 전체 금액이 아니라 의료급여가 적용된 급여항목의 본인부담금을 기준으로 계산합니다.
본인부담금 보상제와 상한제 차이
본인부담금 보상제는 일정 기준을 초과한 의료급여 본인부담금의 50%를 돌려주는 제도입니다.
본인부담금 상한제는 보상제를 적용하고도 본인부담금이 상한액을 넘으면 초과금액을 전액 지원하는 제도입니다.
적용 순서는 다음과 같습니다.
1단계: 본인부담금 보상제 적용
2단계: 보상금을 제외한 금액에 본인부담금 상한제 적용
의료급여 1종 보상제 기준
매 30일 동안 의료급여가 적용된 본인부담금이 2만 원을 초과하면 초과금액의 50%를 보상합니다.
계산식은 다음과 같습니다.
(매 30일간 본인부담금 - 2만 원) × 50%
의료급여 1종 상한제 기준
보상제를 적용한 뒤에도 매 30일 동안 남은 본인부담금이 5만 원을 초과하면 초과금액 전액을 지원합니다.
‘매 30일’은 달력상 매월 1일부터 말일까지와 항상 일치하는 것은 아닙니다. 의료급여 진료기간을 기준으로 산정되는 30일 구간이므로 정확한 적용기간은 관할 의료급여 담당자에게 확인해야 합니다.
의료급여 1종 계산 예시
의료급여 1종 수급자가 한 30일 구간에 급여항목 본인부담금으로 총 12만 원을 냈다고 가정해 보겠습니다.
먼저 보상금을 계산합니다.
12만 원 - 2만 원 = 10만 원
10만 원 × 50% = 5만 원 보상
12만 원에서 보상금 5만 원을 빼면 7만 원이 남습니다.
이번에는 상한제를 적용합니다.
7만 원 - 상한액 5만 원 = 2만 원 추가 지원
보상금 5만 원과 상한금 2만 원을 합하면 총 7만 원을 돌려받게 됩니다.
최종 본인부담금은 5만 원입니다.
의료급여 2종 보상제 기준
매 30일 동안 의료급여가 적용된 본인부담금이 20만 원을 초과하면 초과금액의 50%를 보상합니다.
계산식은 다음과 같습니다.
(매 30일간 본인부담금 - 20만 원) × 50%
의료급여 2종 보상제 계산 예시
의료급여 2종 수급자가 한 30일 구간에 급여항목 본인부담금으로 30만 원을 냈다고 가정해 보겠습니다.
30만 원 - 20만 원 = 10만 원
10만 원 × 50% = 5만 원 보상
보상금 5만 원을 제외하면 해당 기간의 최종 본인부담금은 25만 원입니다.
의료급여 2종 상한제 기준
보상제를 적용한 뒤 남은 의료급여 본인부담금이 연간 80만 원을 초과하면 초과금액 전액을 지원합니다.
다만 의료급여 2종 수급자가 요양병원에 1년에 240일을 초과해 입원한 경우에는 연간 상한액이 120만 원으로 적용됩니다.
의료급여 2종 상한제 계산 예시
의료급여 2종 수급자가 보상금을 적용받은 뒤에도 1년간 인정되는 본인부담금이 총 110만 원 남았다고 가정해 보겠습니다.
110만 원 - 연간 상한액 80만 원 = 30만 원
상한액을 초과한 30만 원을 추가로 지원받을 수 있습니다.
따라서 일반적인 의료급여 2종 수급자의 연간 인정 본인부담금은 상한제를 적용하면 최대 80만 원입니다.
다만 요양병원에 연간 240일을 초과해 입원했다면 상한액은 120만 원입니다.
병원에서 낸 모든 금액이 포함될까?
병원에 낸 돈이 모두 포함되는 것은 아닙니다.
보상제와 상한제는 의료급여가 적용된 급여항목의 본인부담금을 기준으로 합니다.
다음 비용은 일반적으로 계산에서 제외됩니다.
비급여 진료비
본인이 100% 부담하는 전액본인부담금
상급병실료 차액
간병비
진단서 등 제증명 발급비
미용·성형 등 치료 목적이 아닌 비용
의료급여 절차를 지키지 않아 전액 부담한 진료비
의료급여 급여일수 상한을 초과한 진료비
다른 국가 지원사업에서 이미 지원받은 병원비
예를 들어 병원에 100만 원을 냈더라도 비급여가 70만 원이고 의료급여 급여항목 본인부담금이 30만 원이라면, 원칙적으로 30만 원만 보상제와 상한제 계산에 포함됩니다.
지급 여부 확인방법
의료기관이 청구한 의료급여 진료비 자료를 바탕으로 관할 시·군·구에서 초과금액을 확인해 지급을 안내할 수 있습니다.
하지만 진료비 청구가 늦거나 계좌가 등록되지 않은 경우에는 지급이 지연될 수 있습니다.
기준을 초과한 것 같은데 안내나 입금이 없다면 주소지 행정복지센터 또는 시·군·구 의료급여 담당부서에 확인해야 합니다.
확인할 때 준비하면 좋은 서류는 다음과 같습니다.
신분증
수급자증명서
진료비 계산서·영수증
진료비 세부내역서
본인 명의 통장 사본
본인부담금 납부내역
필요한 서류는 지자체와 개인 상황에 따라 달라질 수 있습니다.
문의처
주소지 읍·면·동 행정복지센터
주소지 시청·군청·구청 의료급여 담당부서
보건복지상담센터 129
국민건강보험 가입자의 본인부담상한제와 의료급여 수급자의 본인부담상한제는 서로 다른 제도입니다.
의료급여 수급자는 주소지 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에 문의하는 것이 가장 정확합니다.
핵심 정리
의료급여 1종은 매 30일 본인부담금 2만 원 초과분의 50%를 보상하며, 보상 후 5만 원을 초과하면 초과금액을 추가로 지원합니다.
의료급여 2종은 매 30일 본인부담금 20만 원 초과분의 50%를 보상하며, 보상 후 연간 80만 원을 초과하면 초과금액을 지원합니다.
단, 2종 수급자가 요양병원에 연간 240일을 초과해 입원하면 연간 상한액은 120만 원입니다.
비급여와 전액본인부담금은 보상제와 상한제 계산에 포함되지 않는다는 점도 꼭 확인하세요.
※ 실제 지급액은 의료급여 적용 여부, 진료기간, 다른 의료비 지원 여부 등에 따라 달라질 수 있습니다.
자료 출처
보건복지부 의료급여 안내
주소지 관할 시·군·구 의료급여 담당부서
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